Akademik Veri Yönetim Sistemi
7. Karadeniz Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi, Samsun, Türkiye, 13 - 15 Haziran 2025, ss.32-33, (Tam Metin Bildiri)
Giriş: Sezaryen skar gebeliği (CSP), önceki sezaryen doğumdan kalan uterin skar bölgesine yerleşen gebelik olarak tanımlanır. CSP, yaklaşık 2000 gebelikte 1 oranında görülür ve sezaryen öyküsü olan olgularda anormal yerleşimli gebeliklerin %6’sını oluşturur. (1-3) Sıklığının artışı, transvajinal ultrasonun yaygınlaşması ve bu hasta grubunda erken dönem ultrason taramalarının artmasıyla ilişkilidir.(4) CSP’ler ciddi komplikasyonlara yol açabilir;uterus rüptürü, plasenta akreta spektrumu ve hatta mater-
nal mortalite riski taşır. Vajinal kanama en yaygın semptomdur, ancak birçok hasta asemptomatik olabilir. Tanı transvajinal ultrason (TVUS) ve renkli Doppler ile konur; histolojik doğrulama ise cerrahi sırasında yapılabilir. Tedavi seçenekleri, hastanın klinik durumu, gebeliğin evresi ve eşlik eden komplikasyonlara göre şekillenengeniş bir yelpazeyi kapsar. Hemodinamik olarak stabil, belirti vermeyen ve erken evrede saptanan olgularda, belirli kriterlere göre yapılandırılmış konservatif bir yaklaşım izlenebilir. Ancak, kontrolsüz kanama veya uterin rüptür riski taşıyan hastalarda acil müdahale, hatta histerektomi gerekebilir. Cerrahi tedavi, medikal yaklaşımlara göre daha yüksek başarı oranlarına sahiptir ve bazı durumlarda sistemik ya da lokal metotreksat uygulaması ile kombine edilebilir. (5) Ayrıca, cerrahi öncesinde veya sırasında uterin arter embolizasyonu, olası kanama komplikasyonlarını azaltmak amacıyla tercih edilebilecek tamamlayıcı bir yöntemdir. Bu olgu sunumunda, metotreksat tedavisine rağmen devam eden gebelik dokusunun yönetimine odaklanılacaktır.
Olgu: Yirmi altı yaşında, gravida 2, parite 1 olan kadın hasta, dış merkezde yapılan ultrasonografide sezaryen skarına yerleşimli gebelik kesesi saptanması üzerine tarafımıza yönlendirildi. Özgeçmişinde bir sezaryen doğumu ve laparotomi ile over kist aspirasyonu öyküsü mevcuttu. Başvuru anında vajinal kanama ya da abdominal
ağrı şikayeti bulunmamaktaydı. Transvajinal ultrasonografide servikal alanda, önceki sezaryen skarına lokalize yaklaşık 5. gebelik haftası ile uyumlu gebelik kesesi izlendi. Kese içerisinde fetal pol izlenmekle birlikte kardiyak aktivite saptanmadı. Klinik ve radyolojik bulgular doğrultusunda hasta izlem amacıyla yatırıldı. Üç gün süreyle yapılan serum β-hCG takiplerinde düzensiz ve sağlıksız bir artış paterni izlendi. Bunun üzerine tanısal ve tedavi amacıyla gebelik kesesi içerisine transvajinal ultrasonografi eşliğinde metotreksat (MTX) enjeksiyonuuygulandı. İşlem sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Takiplerinde β-hCG düzeyle- rinde beklenen düşüş sağlanamadığından, intramüsküler yoldan ikinci doz MTX uygulandı. Bu tedaviyi takiben β-hCG düzeyleri saptanamaz seviyeye geriledi. İşlem sonrası üçüncü ayda yapılan kontrol ultrasonografisinde eski sezaryen skar lokalizasyonunda 2–3 cm boyutların da anekoik, kistik karakterde rezidüel bir oluşum izlendi.Yeniden gebelik planlayan hasta için istmosel hattının cerrahi onarımı planlandı. Laparoskopik cerrahi ile skar dokusundan gebelik kesesi eksize edilerek istmosel onarımı gerçekleştirildi. Eksize edilen materyalin histopatolojik incelemesinde nekrotik plasental doku saptandı
Tartışma: Sezaryen skar gebeliği (CSP), tanı ve yönetim açısından obstetrik pratiğin en karmaşık durumlarından biridir. Literatürde, erken evrede saptanan CSP olgularında transvajinal ultrason eşliğinde lokal MTX uygulaması, cerrahi müdahaleye alternatif olarak önerilmekte ve bazı çalışmalarda %70-80 oranında başarı bil-
dirilmektedir. Ancak bu yaklaşım, gebelik haftası, kese içeriği, β-hCG düzeyi ve fetal kardiyak aktivite varlığı gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Sunulan olguda,
gebelik 5. haftada saptanmış ve kese içinde fetal pol bulunmasına rağmen kalp atımı izlenmemiştir. Bu durum, medikal tedavinin etkinliğini artıran bir faktör olarak
değerlendirilmiştir. Lokal MTX enjeksiyonuna rağmen β-hCG düzeylerinde yeterli düşüş sağlanamaması üzerine sistemik MTX dozu uygulanması, kombine tedavi gerekliliğini ortaya koymuş ve literatürde bildirilen benzer dirençli olgularla uyum göstermiştir.
Introduction: Cesarean scar pregnancy (CSP) is defined as a pregnancy located in the uterine scar from a previous cesarean delivery. CSP occurs in approximately 1 in 2000 pregnancies and constitutes 6% of abnormally located pregnancies in patients with a history of cesarean section. (1-3) Its increasing frequency is related to the widespread use of transvaginal ultrasound and the increase in early ultrasound screening in this patient group. (4) CSPs can lead to serious complications; they carry the risk of uterine rupture, placenta accreta spectrum, and even maternal mortality. Vaginal bleeding is the most common symptom, but many patients may be asymptomatic. Diagnosis is made by transvaginal ultrasound (TVUS) and color Doppler; histological confirmation can be performed at the time of surgery. Treatment options cover a wide spectrum, depending on the clinical condition of the patient, stage of pregnancy, and accompanying complications. In cases that are hemodynamically stable, asymptomatic, and detected at an early stage, a conservative approach structured according to certain criteria can be followed. However, emergency intervention, even hysterectomy, may be required in patients with uncontrolled bleeding or at risk of uterine rupture. Surgical treatment has higher success rates than medical approaches and can be combined with systemic or local methotrexate administration in some cases. (5) In addition, uterine artery embolization before or during surgery is a complementary method that can be preferred to reduce possible bleeding complications. This case report will focus on the management of pregnancy tissue that persists despite methotrexate treatment.
Case: A 26-year-old, gravida 2, parity 1 female patient was referred to us after a gestational sac was detected in the cesarean scar during ultrasonography performed at an external center. She had a history of cesarean delivery and ovarian cyst aspiration with laparotomy. She had no complaints of vaginal bleeding or abdominal pain at the time of presentation. Transvaginal ultrasonography showed a gestational sac localized to the previous cesarean scar in the cervical area, approximately 5 weeks gestation. Although the fetal pole was observed in the sac, no cardiac activity was detected. The patient was hospitalized for follow-up based on clinical and radiological findings. An irregular and unhealthy increase pattern was observed in serum β-hCG follow-ups performed for three days. Thereupon, methotrexate (MTX) injection was applied into the gestational sac under transvaginal ultrasonography for diagnostic and therapeutic purposes. No complications developed during and after the procedure. Since the expected decrease in β-hCG levels could not be achieved during the follow-ups, a second dose of MTX was administered intramuscularly. Following this treatment, β-hCG levels decreased to undetectable levels. In the control ultrasonography performed in the third month after the procedure, a 2–3 cm anechoic, cystic residual formation was observed in the old cesarean scar localization. Surgical repair of the isthmocele line was planned for the patient who was planning a new pregnancy. The gestational sac was excised from the scar tissue with laparoscopic surgery and the isthmocele repair was performed. Histopathological examination of the excised material revealed necrotic placental tissue
Discussion: Cesarean scar pregnancy (CSP) is one of the most complex conditions in obstetric practice in terms of diagnosis and management. In the literature, transvaginal ultrasound-guided local MTX application is recommended as an alternative to surgical intervention in cases of CSP detected at an early stage, and some studies report a success rate of 70–80%. However, this approach is affected by many factors such as gestational age, sac content, β-hCG level, and the presence of fetal cardiac activity. In the presented case, pregnancy was detected in the 5th week and although the fetal pole was found in the sac, no heartbeat was observed. This situation was evaluated as a factor that increased the effectiveness of medical treatment. Since the β-hCG levels could not be decreased sufficiently despite local MTX injection, systemic MTX dose administration revealed the necessity of combined treatment and was consistent with similar resistant cases reported in the literature.